醫院醫保智能審核管理系統
醫院醫保智能審核管理系統
應用背景 ——
為貫徹落實習近平總書記在中國共產黨第十九屆中央紀律檢查委員會第四次全體會議精神，2020年2月25日，中共中央國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，健全嚴密有力的醫保基金監管機制，始終把維護基金安全作為首要任務，織密扎牢醫保基金監管的制度籠子。實施醫保智能審核管理，是醫院從內部防范騙保、避免醫保拒付的有效途徑。
系統概述 ——
醫院醫保智能審核管理系統結合我國醫保信息化的實際情況，借鑒國內外先進管理方法，運用康比特信息技術自主創新研發的“醫保智能審核規則知識庫”及審核引擎，結合國家飛行檢查內容、異地醫保結算智審規則及當地醫保監管政策，采用事前預防、事中控制、事后分析的全流程管控模式，基于PDCA閉環管理，提升醫保服務水平，規范醫保診療行為，避免因違規收費導致的醫保扣費發生。
應用價值 ——
1.實時控制醫保協議值，避免醫保費用超標。
2.實時進行醫保業務違規監控、臨床違規行為監控，避免醫保扣費。
3.實時掌控患者醫保基金和醫療費用使用情況，減少醫保病人欠費。
4.實現醫院醫保扁平化、網絡化管理；建立醫保預測機制，使醫保工作有的放矢。
5.對醫院醫保數據進行深入挖掘和分析，更有效地使用醫保基金，構建和諧的醫、患、保關系。
6.為醫保按病種分值付費與DRG付費提供輔助數據分析。
